| 1. |
अधिकारी का नाम
(हिन्दी में)
(अंग्रेजी में) |
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| 2. |
पिता / पति का नाम
(हिन्दी में)
(अंग्रेजी में) |
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| 3. |
वर्तमान पद एवं विभाग |
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| 4. |
राज्य सेवा में कार्यग्रहण की तिथि |
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| 5. |
परिचय पत्र संख्या
(प्रमाणित छायाप्रति संलग्न करें) |
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| 6. |
पासपोर्ट आकार के तीन फोटो
(संलग्न करें) |
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| 7. |
विभागीय जाँच तथा आपराधिक प्रकरण का विवरण
(शपथ पत्र संलग्न करें) |
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| 8. |
अनापत्ति प्रमाण पत्र का विवरण अंकित करें
(प्रपत्र 'डी' अथवा प्रपत्र 'एम') |
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| 9. |
विभागाध्यक्ष की अनुशंसा |
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